火器伤的特殊性

子弹，爆炸物破片打入人体，都属于典型的火器伤。我记得在学习外科学外伤部分的时候，这种损伤是专门拎出来单独讲的，因为它太特殊了。虽然处于和平年代，这部分火器伤的知识被作为非重点知识，但很多考试还是会考到一些基础的处理原则。比如一个最基础的原则——火器伤清创后伤口一般不作一期缝合。也就是说，伤口要敞开，而不能急于缝合关闭。当然了，对于头、胸、腹及关节的伤口还是要想办法缝闭的。正是因为这个奇怪的处理原则，给我留下了深刻的印象。大学时代的时候我还有点中二，总是幻想有一天可能要打仗，自己学临床医学的应该多少了解一下这些知识，所以去图书馆翻看过一些有关战伤、火器伤的书。

这里简单总结一下，火器伤与普通外伤相比的不同：

1，高能量

火器伤通常由高速子弹、爆炸物破片引起，具有高能量和高速度，导致的组织损伤比一般外伤更为严重。这可能导致骨折、肌肉撕裂、内脏破裂、血管破裂、神经损伤等严重伤害。尤其是子弹，因为高速的自旋和失稳翻滚，会导致创道甚为巨大。

甚至还有一些手枪弹专门为了提高停止作用（让目标迅速丧失运动功能的能力），让弹头进入体内后快速“开花”甚至是碎裂，让创道变为恐怖的大窟窿，且肉里到处都塞满了破碎金属颗粒：

另外还有一种很特殊的子弹——霰弹，本质上就是喷射而出的大量小金属球，虽然每一颗的能量和侵彻力都比较低，但往往造成大量射弹侵彻，造成更严重、广泛的机械损伤：

破片则因为不自旋，且因为不理想的气动外形在空气中运动减速很快，所以一般离得远一些就侵彻力比子弹小得多，且明显随着受伤者距离爆炸点距离越远，侵彻力越低。但正因为爆炸物破片往往数量较多、成分复杂且往往沾染泥土、木屑、纺织品碎屑及秽物，其造成的损伤也很麻烦。

尤其是霰弹和破片，往往因为数量众多，经常导致一些弹丸 / 破片射入复杂的解剖结构，导致难以手术取出。

2，伤情复杂

火器伤可能涉及多个身体系统，如神经系统、循环系统、呼吸系统等。因此，处理火器伤需要综合考虑各个系统的损伤并进行相应的处理。

这里展示一个《新英格兰医学杂志》上发表的复杂面部火器伤^[1]：

像这样的创伤，涉及到复杂的上下颌、眼眶修复重建，气道重建和修复更是病人能否摆脱气管插管的关键。小小一颗 9mm 子弹需要 N 多医护团队反反复复手术修复几年的时间。而且因为子弹撞击骨头不免产生金属披甲的破碎，嵌入到一些软组织甚至骨头上，进一步增大了后期修复的难度。一些深部的弹片恐怕难以清理干净。

3，极高的感染风险

由于火器伤通常是由外界物射入人体引起的，伤口容易被污染。此外，由于弹片和其他异物的残留，伤口愈合可能受到阻碍，容易导致感染的发生。因此，火器伤患者需要在清创时尽可能切除失活组织，尽量把创道内的异物、弹片都清理出来，术后还要密切观察和适当的抗生素治疗。

大家对 2004 年的一部电影《怒海争锋》有印象吗？当时有一个情节就非常写实地展现了 19 世纪初人类对火器伤处理的基本原则已经成型。“惊奇号”军舰在即将抵达一处岛屿后，舰上的海军陆战队军官尝试用燧发枪射击飞鸟，却意外射中路过的随船军医斯蒂芬·马杜林。

因为他是唯一的医生，所以被迫只能让舰长兼好友作为自己的助手，通过镜子的反射为自己实施手术，在无麻醉的情况下硬生生取出了嵌入侧腹部的铅弹。

而且取出弹丸还不算结束，必须仔细探查伤口，镊子深入创道内一顿找，终于找到了和子弹大小基本一致的一块布片——正是中弹时身上衣服随子弹被扯下来的。见到碎布和衣服上的弹孔完全匹配，方才长舒一口气。

4，手术干预原则不同

之所以军医必须看到布片也取出来了才放心是因为早在 19 世纪初，人类就已经意识到随着火器伤带入伤口的异物也可能造成感染，必须尽量清理干净。而且无论清创手术再怎么仔细，还是会有很多坏死物、渗出物，所以清创手术后不能第一时间缝合关闭伤口，要留出一个创道，让坏死液化的物质流出去。

对于严重的火器伤，可能需要进行紧急手术来处理伤口、止血、修复组织，但除非是涉及到体腔开放的必须关闭体腔，其他伤口，比如未侵入腹腔的测腹壁、大腿、臀部等部位伤口还是要敞开不缝合的。

5，关注心理创伤

火器伤不仅对身体造成严重损伤，还对患者的心理造成巨大的冲击。处理火器伤时，需要关注患者的心理健康，并提供必要的心理支持和咨询。

长期残留弹片的损伤

即便手术再仔细，很多细小的、卡在隐蔽解剖结构中的弹片也还是会残留在体内造成慢性的影响。主要有这几个方面：

1，机械损伤

很多金属破片有尖锐的棱角，在一些深部、临近关节的弹片可以随着躯体运动造成持续的机械损伤。患者表现出运动疼痛、运动幅度受限和长期的关节痛。

甚至有一些离主要血管神经束较近的弹片可能在剧烈运动或撞击使造成血管神经损伤，严重者甚至可能造成大出血和死亡。

2，有毒金属

很多子弹都采用金属铅作为配重。但铅又是一种典型的重金属，所以弹丸在体内翻转破碎导致铅碎屑滞留在体内也可能造成慢性的铅中毒和慢性炎症。

3，慢性炎症和肉芽肿

这个其实是最常见的滞留弹片远期损伤。无论是子弹、破片，对人体而言都是异物，人体的免疫系统都会识别并试图将其消灭。巨噬细胞和中心粒细胞试图吞噬这些异物，但发现自己是那么渺小而异物是那么巨大。它们只能让自己破碎，试图用体内的酶系统来消化掉这些异物——其实这也是徒劳的。一批白细胞死了，化学信息召唤新的一批白细胞，它们又死掉了。如此这般完全不能停歇，就形成了迁延日久的慢性炎症灶，同时也刺激周围的成纤维细胞形成纤维包裹，比如下面这个病例^[2]：

有时候随着子弹、弹片一起射入人体的还会有纺织品和木头碎屑，这些细小的异物也会像揉进面团里的沙子一样无法清理，并一一形成大小不等的异物肉芽肿和慢性炎症灶。

这些异物肉芽肿和慢性炎症灶其实就是一堆炎细胞和纤维细胞杂糅成的一个不定时炸弹，你永远不知道它们会在身体抵抗力变弱、环境温湿度变化时搞什么幺蛾子。要是这些肉芽肿在神经周围，比如三叉神经、皮神经甚至是脑内，会造成剧烈的区域性疼痛乃至癫痫。

如果这些异物周围有潜在的感染灶，还可能在抵抗力变弱时形成脓肿，引起局部红肿热痛、全身发热、白细胞升高。

致敬英烈

这个问题下面很多回答列举了从共和国开国将领到普通革命伤残军人的例子。他们尝试用文字描述他们在革命斗争中残留弹片带来的痛苦，但作为读者，那种痛苦其实无法体会。

我则尽可能用医学知识解读一下火器伤和残留弹片如何摧残人的肉体和精神，希望能够让大家更感性的理解那种痛苦。

很多老英雄一辈子都在默默忍受刮骨锥心之痛，我们作为后辈不能无视这种痛苦，更不能忘记他们因为什么样的初心走向革命，即便有牺牲和伤残的巨大风险也甘之如饴。