我大致描述一下传统开胸心脏直视手术的开胸过程，到体外循环开始为止。

第一步，消毒铺巾，贴手术贴膜，向在场的各位，麻醉，体外循环，器械巡回护士喊一声，手术开始。用镊子在要切的部位滑一条印记，然后使用 23 号刀片切开贴膜和表层皮肤（贴膜是绝缘的，电刀不可用，为了保护手术切口无菌，贴膜非常重要)，从胸骨柄至剑突。我喜欢用 11 号刀片。

用电刀沿着刀片继续往深处切，要一步到位烧到胸骨上白色筋膜，沿途将小动脉出血点灼烧止血，

传统的心脏直视手术是需要劈开胸骨的，就是你说的骨头，人在直视前方时下巴正下方，两侧锁骨连接处是胸骨的上端，叫胸骨柄，从上端垂直向下直到肋弓交界处，那个地方叫剑突，是一块软骨。整个胸骨像一把剑尖朝下的剑，上面是剑柄。

传统直视心脏手术是需要沿着胸骨的长轴中线用胸骨锯劈开胸骨去做手术暴露的。目前手术入路有非常多选择，包括胸骨上段，胸骨下段，胸骨旁，腋中线，腋前线等，这些主要得益于医疗器械创新，心外科人的不断探索和钻研。

第二步 纵膈止血

劈开胸骨后，用电刀沿着切开的胸骨边缘电灼止血，骨髓腔使用骨蜡涂抹填充止血，关胸拉钢丝时这些骨蜡是需要刮走的。

胸骨劈开后，使用一种器械叫胸骨撑开器，胸撑，暴露出来的就是这样的效果。儿童胸腺还在起作用，一般儿童年龄越小相对来看胸腺越大，胸腺下方就是升主动脉和心包反折的部分。为了更好做手术暴露会用电灼刀游离切除胸腺。主要考虑是胸腺周围附着非常多的脂肪，在外科手术里，脂肪间小血管出血是非常难止血的，因此会做游离切除胸腺。随着身体发育，胸腺会慢慢退化，成人多见的是一团脂肪，基本丧失胸腺的功能，成人开胸只需要将此处脂肪切除就可以。

为了更清晰的了解整个胸部的解剖，我们来看一张图。

心脏就在黄色区域内叫中纵膈，我们为了进入黄色区域要先进紫色与部分绿色区域。上面胸膜正面图看到绿色线两边胸膜是没有连一起的，基本上是沿着胸骨中线走形。右边胸膜里是右肺，左侧里面是左肺，绿线的位置下是心包。横断面看如下图。

Heart 在纵膈区分图中黄色区域中纵膈内，Heart 外第一层蓝色的为心包膜，再往外一层蓝色为胸膜。因此我们从胸膜正面图绿色线处心包表层切开，就避免了进图左右胸膜，此时悬吊心包向中线外侧牵扯就可以完全暴露出心脏。双侧肺被牵拉的心包隔离在两侧胸腔内，如下图

第三步 建立体外循环

传统开胸心脏直视手术体外循环建立，一般是升主动脉插一根动脉血输送管，心脏上下腔静脉插入静脉引流管，在动脉输送管往心脏方向的升主动脉插入一根心肌保护液管道，右上肺静脉插入左心房引流管。这类插管为了保证心脏停止搏动，打开心腔后，心腔内基本没有血，提供一个良好的视野，便于手术操作。插管示意图如下

做个总结，传统的心脏直视术是需要劈开“骨头”的，也是需要把骨头“扒开”的。但是肺没有盖在心脏上面，他们在纵膈内属于并排位置关系，一般没有包裹心脏。如果是胸骨旁，腋下等切口入路是不需要劈胸骨也不需要动肋骨的，由于胸膜只在胸骨下心包上留了一条很窄的空间，因此其他入路要进入心包是需要进入相应一侧的胸膜腔的，进入胸膜腔后为了暴露心脏术野会用把入路一侧的肺停止通气或者小潮气量通气，不得不通气的情况会压住手术侧的肺。

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