说一个很少提及、但是这段时间可能比较实用的小知识——打完针后怎么止血？

一

在医学院里学打针的时候，我们一共要学四种最基本的注射方式——皮内注射、皮下注射、肌肉注射和静脉注射。

两个人一组互相打，非常刺激，你平时上别的课遇到学渣不打紧，上这种课你要是遇到一个学渣你就扑街了。

比如说我就遇到了。

那位兄弟到了考试的时候把肌注的「快进慢推」记反了，而被打的人就是我。你们可以自己体会一下当时我当时的痛苦，这导致毕业这么多年了我还始终记得他的模样。

说回注射。注射，说白了就是将药物打到身体里面，但是因为药物之间的差异非常大，不同药物都有特定的注射方式，比如需要迅速起效的会使用静脉注射，药物很快到达心脏并通过心脏分配到全身；青霉素皮试采取皮内注射；疫苗大多数是皮下或者肌肉注射，个别是皮内注射。

这四种方式的差别见图 1，主要区别在于选择的进针部位、进针角度和进针深度，对应不同的注射方式。

从起效速度来看，静脉注射（IV）最快，肌肉注射（IM）其次，皮下注射（SC）再次(图 2)。

二

我相信很多人都接种了新冠疫苗，但是并不清楚，为什么新冠疫苗都是打胳膊（三角肌）？为啥就不能打屁股或者打别的地方？

绝大多数疫苗采用的都是肌肉注射或者皮下注射。接种疫苗的本质是模拟病毒感染，抗原（疫苗或病毒）在进入人体后，会被抗原呈递细胞（Antigen-presenting cells，APC）摄取并加工，然后呈递给 T 淋巴细胞，然后经由各种免疫细胞再产生抗体或者 T 细胞反应，从而实现对抗原的免疫(图 3)。

而最主要的 APC 就是树突细胞（Dendritic cell, DC）。在肌肉和皮下组织中血流速度低，抗原更有机会跟 DC 接触，持续的反应时间更长。而如果是直接将疫苗注射到静脉中，抗原会很快被非特异性的免疫细胞（比如巨噬细胞）清除，无法实现有效的免疫。

而肌肉注射和皮下注射也是有区别的，大部分疫苗都是肌肉注射，因为肌肉注射的免疫原性更强，不良反应也较小。之前就有研究表明，相比于肌肉注射，皮下注射乙肝疫苗。血清转化率会显著降低。当然也不是所有疫苗都选择肌肉注射，像婴幼儿的麻风腮疫苗（MMR）就是选择皮下注射。

那么，为啥不打屁股呢？

当然你一定要这么打，也不是说疫苗就失效了，新冠疫苗之所以选择三角肌肌注，而不是臀大肌肌注，原因有几个

- 臀部脂肪层厚，脂肪层不含有 DC，疫苗需要更长时间才能呈递给 T 细胞和 B 细胞，延迟起效，免疫应答降低；

- 有一定概率损伤坐骨神经；

- 臀部肌注的针更长，比较吓人，另外大家都脱裤子，不太方便（请原谅我说的如此简单粗暴，但真实情况的确如此）。

因此综合来看，胳膊的三角肌是最适合的疫苗注射点，不过也有例外，婴儿的疫苗肌注通常选择大腿的股外侧肌。

至于为什么是左上臂，其实左右都可以，像新冠疫苗通常就是两针打在不同的胳膊上。如果只打一针的话，通常选择左侧是因为大多数人是右利手，活动多对于止血有一定影响，这个我们接下来会说。

三

因此目前已获批的新冠疫苗都是采用三角肌肌注的办法接种，打针的过程其实很快，但是打针之后的事情也值得聊聊。

疫苗的肌肉注射，通常来说出血量非常少，因此对于止血这一块要求并不严格，甚至有拔完针之后啥也不做的。

不过大多数情况下，会给一个棉签或者棉球按压注射点。

肌肉注射损伤的主要是毛细血管，用棉签按压几分钟即可有效止血。但是这边需要注意的一点是，那个棉签不能带出接种点，并且扔垃圾桶的话一定要扔进接种点的黄色垃圾桶。

在医疗机构的垃圾桶通常有两种，普通的生活垃圾直接丢黑色垃圾桶，医疗垃圾（比如带血棉签，存在传播疾病可能）必须要扔到黄色垃圾桶，黄色垃圾桶里面这些医疗垃圾有专门的处理流程。

另外有些地方会用止血贴止血，或者在棉球按压后用止血贴盖住注射点，这是更好的做法。止血贴的好处，一是压力面积更大更均匀，缩短止血时间；二是止血贴有一定的防水效果，可以避免汗液对注射点的刺激。因此在港澳台地区和发达国家，使用止血贴的比例相对会更大一些。

但对于疫苗这种肌注的，其实用止血贴还是棉签，影响不大；但如果是静脉注射（包括打点滴）的，止血就有一些讲究了。

你们大多数人去体检，静脉抽完血之后，是不是都像这样止血？——弯着胳膊，拿一支棉签横着压住注射点。

这种止血方法其实是错误的。

静脉注射，你看着是一个出血点，其实是两个——一个在皮肤表面，一个在血管壁。由于静脉注射是 25°~30°进针，因此这两个点，其实不是在同一个位置。所以你用棉签按压皮肤的注射点一段时间，这个点的出血止住了，但血管壁的出血可能还在继续。

所以这是第一个错误点。

第二个错误点是弯着胳膊。

弯曲胳膊会导致肘部静脉回流受阻，增大血管内压，使得血液更容易从血管壁破损点渗出（这跟注射前护士让你握紧拳头是一个原理）。而伸展胳膊可以恢复静脉回流

有些人在抽血或者静脉输液拔针后一两天，出现注射点淤青的情况，其实都是错误按压导致的。

因此静脉注射后，正确的按压方式，应该是：

- 伸展手臂，三个手指头压住止血贴，压力需覆盖注射点及其上方 1~2cm 处（图 4、图 5，转自丁香护士）。

- 如果是棉签的话应选择平行按压（而非横压），平行按压的意思是棉签和血管走行方向一致，压力同样需覆盖注射点及其上方 1~2cm 处（图 6）。

按压力度适中偏大（以不引起疼痛为宜），不要一会用力一会放松，不要挪动按压位置，按压时间建议 4 分钟以上。如果之后注射点有淤青出现的话，建议 24 小时后再热敷，24 小时内热敷可能会加重淤血。

希望这些小知识对大家有用。所以大家可以发现，虽然注射是最基本的医疗操作，也是每一名医护人员的必修课，但是其实还是有蛮多讲究的。

医疗在乎细节，高质量的医疗是由无数细节共同决定的。