我长期关注营养流行病学，也见到过很多报告食物与各种疾病之间的关联的研究，但是 @钱程 老钱昨晚转发给我的这篇研究，还是会让我感到吃惊，因为波及的人群确实够广，暴露率确实够大，疾病终点确实够硬，效应量确实也不容忽视。

看完之后我会觉得，虽然赤藓糖醇也还没到完全不能吃的地步，但食品行业可能是不该再像现在这样一瓶二三十克、毫无节制地把赤藓糖醇往饮品食品里倒了。

一、这项研究发现，对我们的爸爸妈妈辈来说，赤藓糖醇可能和真糖一样危险

这项研究的主要结论是：

在一个心血管病高危风险的老年人群中，血清中赤藓糖醇含量越高，发生心血管事件的风险越高，最高四分位组的风险是最低组的约 2 倍。

这个话比较不说人话，结合正文中的一些辅助的数据，咱们可以一起来做个简单的换算。

1. 喝多少赤藓糖醇会处于这个研究的“危险组”里？

首先，根据主要结果，这篇研究中，最危险的分类是这些血浆中赤藓糖醇含量达到 6.31~137μM 的人。

这个含量大约是什么水平呢？

作者恰好做了个人体试验，让 8 位志愿者喝了 30g 赤藓糖醇（大约是一瓶半加赤藓糖醇的气泡水的量）。然后发现，喝了之后，志愿者们血浆中赤藓糖醇的含量能有长达 3 天时间都处在这个危险的分组范围的下限（6μM）以上。

如果我们再结合一点点药代动力学的常识，简单但保守一点地换算，可以得出：

一个人如果每天喝一瓶含有 20g 赤藓糖醇的饮料，差不多就会来到这个“2 倍心血管病事件风险的组”的范围内。喝得越多，风险会越高。

2. 如何理解“2 倍心血管病事件风险”？

2 倍风险在学术上的概念比较难理解，这里给出一些其他常见的例子供大家参考。

根据 JACC 的一项研究，他汀类药物在老年人中心血管病二级预防中能力大约是 HR=0.7^[1]，反过来就是：老年人心血管病高危风险却不吃他汀得话，会比吃他汀的人风险高 1.43 倍。

如果是含糖饮料和心血管病死亡风险之间的关联，如果像这篇研究一样比较平均一天 1 瓶（约 2“份”）和基本不喝（小于 1 份 / 月）的人，根据一篇发表在 Circulation 上的研究^[2]，这个风险的倍数会是 1.19 倍。

如果是反式脂肪和心血管病之间的关联，根据一篇发表在 BMJ 上的研究^[3]，这个数字会是 1.21 倍。

如果是饮酒和心血管病事件之间的关联，根据一篇发表在 BMC Medicine 上的综述，这个数字会是1.40 倍。

在以上的各个食物与疾病的关联中，即使考虑FFQ 相比血浆含量而言测量精确度差、导致回归稀释效应、引起的效应量相对而言会更小，由于这种测量造成的误差一般不会超过人群中自然存在的变异，根据 Knuiman 等 1998 年提出的回归稀释效应校正公式^[4]，校正后最终补回去的效应量也很难超过 2 倍。

二、这项研究的结论多大程度上可靠？

如果只是一个单独人群中的流行病学研究，那么显然就不会很实锤。但是，这项研究：

1. 使用了两个人群重复验证结果，结果相对一致；敏感性分析中各亚组情况也差不多

2. 通过试验完善了分子机制，残余混杂的可能性小

这项研究还在人群研究的基础上补充了分子生物学实验，证实了喝饮料能喝出的赤藓糖醇浓度就能够在血管壁受损的时候加快堵塞进程。

3. 人群中观察到的起效阈值与分子水平观察到的结果基本一致，数据是偶然巧合的可能性小

三、未来我们应该如何对待赤藓糖醇

1. 大众：不应再对它毫不设防，应该审慎对待，但风险仍然因人而异

• 完全健康的年轻人，特别是 25 岁以下的那种：

你们的身体抗造，抽烟喝酒、连续熬通宵，啥都比这个来得猛，也不差赤藓糖醇这一个了。让你们别熬夜你们都不会听，你们就随意吧……

• 有高血压、血脂异常、糖代谢异常、中心性肥胖中的一种或几种的年轻人，大约 25~40 岁的那种：

建议还是审慎。虽然当下你没有任何动脉斑块，那么通过促进血栓形成来致病的赤藓糖醇可能也搞不了你，但是还是建议早点养成健康的习惯，尽快把日常喝水的习惯改成喝白开水或者不加糖的茶水。因为即便你现在没有斑块，但是如果你的高血脂、高血糖、高血压等等再持续个十几年，你可能就会有了。

• 心血管病高危和极高危的老年人：

建议立刻马上戒，别喝了。这辈子这么多好喝的，不差这一口。

2. 监管部门应当有所行动

长期以来，由于要观察心血管病事件风险实在是太困难，食品添加剂可能造成的潜在长期心血管病风险一直被忽视，当今监管部门的食品添加剂毒理学评价中也一直不包含这个部分。但是，近些年我们看到过度加工食品会增加心血管病死亡风险，现在又有了赤藓糖醇的相关报道，尤其效应量又来到了不可忽视的区间，可以说这个部分是不能再这样放任下去了。

未来，可能我们应当适当考虑在一些可能会被广泛、大量使用的食品添加剂中（比如赤藓糖醇这种一喝就是几十克起步的），引入心血管病安全性的评价。

自从部分糖尿病药物被发现增大心血管病事件风险后，现在所有糖尿病药物上市之前都被 FDA 要求提供心血管病安全性的数据。相信食品添加剂的利润空间和市场规模不会逊于糖尿病药物。

当然，这些评价是否能够实施，仍然一方面取决于完善这方面安全性证据的成本，也取决于医保是否愿意承担全国范围内广泛的赤藓糖醇暴露带来的疾病负担；但起码，资助一些相关的研究、摸清楚情况到底怎么回事，可能是值得做的。